目前認為,接受過心導管手術治療的病人,無論是單純氣球擴張術(Balloon angioplasty)或是有放置支架(Coronary stenting),都會造成血管內皮的破裂,因此短期內發生血管內產生急性血栓的機會都會增加,目前醫界的方法是使用所謂的抗血小板藥物(Antiplatelet agents)來降低血小板的活性,以免發生血栓阻塞在血管,造成心肌梗塞的併發症。 目前醫界常用的藥物包括有阿斯匹靈(Aspirin )及保栓通(Plavix)等,而且一般標準的用法是 合併阿斯匹靈與保栓通一起使用,我們稱之為雙重抗血小板藥物的使用(Dual anti-platelet therapy,DAPT),以達到最佳的抗小板效果,減少心血管的阻塞機會。

目前研究證明,如果單單使用阿斯匹靈的話,雖然血小板的功能會略為下降,但是因為現代手術的止血方法都很有效果,開刀手術中出血的情況不會太嚴重,一般來說出血的併發症不會增加,所以建議手術中阿斯匹靈可以持續使用[1]。 但是保栓通的使用就需要特別的考慮, 因為阿斯匹靈與保栓通合併一起使用的話,會造成血小板活性明顯的降低,可能會讓手術中止血的時間延長與出血量增加。

在評估剛接受過心導管治療的病人需要再接受其他的手術的時候,我們需要評估兩件事情,一個就是這個手術的緊急性,另一個是病患產生心臟血栓的危險性。 如果病況不緊急,情況允許的話建議手術時間延後實施,等待血管內皮已經長好,可以停止保栓通的使用。 一般建議延後到氣球擴張術後的14天以後,裸金屬支架(Bare-metal stent)置放術後的30天之後及有塗藥的支架(Drug-eluting stent)置放的六個月之後再進行,此時只要單一使用阿斯匹靈來保護心臟即可[2]

如果是不能延後的緊急手術,我們需要評估病患心臟產生血栓的危險性與手術出血的危險性,一般建議維持阿斯匹靈的使用但是停止保栓通的使用,在開刀後24-48小時迅速恢復保栓通的使用,而且要給予初始劑量(Loading dose);而在產生心臟血栓機會很高的病人身上,如果開刀出血的機會不高,我們建議持續使用保栓通與阿斯匹靈,不要停止。 但是如果心臟產生血栓的機會與出血的機會很高的話,還是建議停止保栓通,但是持續阿斯匹靈的使用,同時可以考慮給予超短效的針劑型抗血小板藥物,到手術前4小時再停藥,術後迅速恢復雙重抗血小板藥物的使用[3]

關於病患的產生冠狀動脈血栓的風險,包括接受過氣球擴張術兩週內與裝置裸金屬血管支架一個月內,及塗藥支架六個月內,還有心肌梗塞與發生支架血栓後六個月內都是高危險的。 手術的出血風險,包括肝臟及攝護腺手術,胸腔手術與主動脈剝離手術都算是高出血風險的[3]

手術前是否要停止保栓通,目前已經有許多的規範,醫師也大多有經驗,只要外科醫師心臟科醫師有詳細討論評估後,是不用太擔心額外的風險的。

 

血栓風險的評估表,引用自http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2017.02.012

參考文獻

  1. Circulation. 2007;115:813-818.
  2. J Am Coll Cardiol. 2014;64:e77-e137.
  3. J Am Coll Cardiol. 2017;69:1861-1870.